1．勃起してそれを維持する自信はどの程度ありましたか
非常に低い 低い 中くらい 高い 非常に高い
2．性的刺激によって勃起した時、どれくらいの頻度で挿入可能な硬さになりましたか
性的刺激はなかった ほとんど、又は全くならなかった たまになった（半分よりかなり低い頻度） 時々なった（ほぼ半分の頻度） しばしばなった（半分よりかなり高い頻度） ほぼいつも、又はいつもなった
3．性交の際、挿入後にどれくらいの頻度で勃起を維持できましたか
性交を試みなかった ほとんど、又は全く維持できなかった たまに維持できた（半分よりかなり低い頻度） 時々維持できた（ほぼ半分の頻度） しばしば維持できた（半分よりかなり高い頻度） ほぼいつも、又はいつも維持できた
4．性交の際、性交を終了するまで勃起を維持するのはどれくらい困難でしたか
性交を試みなかった 極めて困難だった とても困難だった 困難だった やや困難だった 困難でなかった
5．性交を試みた時、どれくらいの頻度で性交に満足できましたか
性交を試みなかった ほとんど、又は全く満足できなかった たまに満足できた（半分よりかなり低い頻度） 時々満足できた（ほぼ半分の頻度） しばしば維持できた（半分よりかなり高い頻度） ほぼいつも、又はいつも維持できた

日本性機能学会雑誌24（3） ： 295,2009［L20100303191］より改変

総合点数が21点以下の場合は、EDの疑いがあります。ただし、 あくまでEDを疑うための目安です。